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요양원

요양시설 이용 신청서ㄴ
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※ 생활실어르신 현황에 따라 변동될 수 있음
※ 치매전담실과 일반실의가격은 상이하며, 담당 직원과 상담 후 결정
※ 개인별 표준장기요양이용계획서의 ‘본인부담율(%)’에서 확인 가능함.
※ 개인별 표준장기요양이용계획서의 ‘본인부담율(%)’에서 확인 가능함.
※ 의사 소견으로 확인된 주 질환을 작성해주세요.
주계약자 (보호자 보증인 대리인)
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안내사항
※ 아래 해당 되는 사항에 체크해 주시기 바랍니다.
1. 저희 요양원은 24시간 생활 서비스를 진행하고 있습니다. 요양보호사 3교대 근무로 약 2.1:1 인력이 케어를 제공합니다.
2. 입소시 장기요양 급여종류가 ‘시설급여’로 되어 있는지 확인하여 주시기 바랍니다. 확인이 어렵거나 장기요양 급여종류를 변경하신다면 가까운 건강보험공단 지사에 방문하여 확인하시기 바랍니다.
※ 전화 확인 방법 : (국민연금공단) 1577-1000, 0→4→1
3. 생활실은 4인 1실, 실내 화장실로 구성되어 있습니다. 상급실은 없으며, 생활실 이동은 요양원에서 입소 어르신의 건강상태, 수발조건 등을 고려하여 진행합니다.
4. 공동생활이 불가하다고 판정되는 공격적인 행동(자해, 폭력, 폭언 등)이 있을 시 계약이 해지될 수 있습니다.
5. 입소 당일 어르신의 건강 및 피부상태를 확인합니다. 전염·감염성 질환(피부질환 포함)이 의심되는 경우 즉시 보호자가 모시고 병원 진단을 받습니다. 의증이거나 확진인 경우 입소를 거절할 수 있으며, 치료 완료 후 진단서가 제출되어야 입소가 가능합니다. 치료 완료 후 건강진단서 검진일자가 한 달이 넘은 경우 다시 제출합니다.
6. 입소 서류 확인절차상 계시던 병원이나 타 기관이 있는 경우 건강상태 확인을 위하여 요양원 직원이 기관 측에 연락할 수 있습니다.
7. 요양시설에서는 모든 의료적인 행위가 이루어지지 않습니다. 병원이용 및 약 처방 등 업누는 보호자께서 직접 진행합니다. (만성질환과 생활하여 발생할 수 있는 의료적 사항까지 모두 포함)
8. L-tube 및 유치도뇨관리의 교체와 관련된 업무는 보호자께서 직접 진행합니다. 정기교체의 경우 계약하신 가정간호사가 진행 가능하나, 외에 추가사항은 직접 병원을 이용합니다.
9. 전염성 및 감염성 질환 유행의 경우 면회, 외출, 외박이 전면 중지될 수 있습니다. 어르신이 발병하는 경우 즉시 외부병원 및 자택으로 모시고 갑니다.
구비서류
첨부화일 다운로드
첨부화일 업로드
※ 아래 서류는 이용신청 후 이용계약 시 가져오시면 됩니다.
  1. 장기요양인정서, 표준장기요양이용계획서 각 1부(건강보험공단 발급)
  2. 의사소견서(질환명 확인, 처방전) 1부
  3. 건강진단서(법정 전염성 질환여부 확인) 1부
  4. ※ 검사일이 입소일 포함 30일 이내인 결과만 유효함
  5. 주민등록등본(어르신, 보호자) 1부
  6. 가족관계 증명서(어르신, 보호자) 각 1부
  7. 어르신 신분증, 보호자 신분증 각 지참
  8. 어르신연계기록지(해당자에 한함 : 타 요양원에서 전원 시)
  9. 기초생활수급자 증명서 1부 (해당자에 한함)
본인은 위의 모든 입력 사항을 사실 그대로 작성하였으며, 허위 사실이 있는 경우 이용 취소 등의 불이익이 발생할 수 있다는 점에 대해 확실히 숙지하였기에 상기와 같이 강릉시립노인요양센터 요양센터 이용을
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  • 요양센터 입소 신청
  • 홈페이지 대기자 등재
  • 상담서비스

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  • 입소자 : 성명, 주민번호, 성별, 연락처, 키/몸무게, 기초생활수급권자, 주소, 요양실, 급여내용, 장기요양등급, 인정번호, 유효기간, 현 거주상황, 식사, 배변, 활동상태, 질환, 의료처치, 어르신의 문제행동
  • 보호자 : 성명, 입소자와의 관계, 주소, 이메일, 연락처, 비상연락처

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